Demande de dispense de prélèvement forfaitaire
Vous êtes associé dans une société qui a prévu de verser des dividendes. Ceux-ci seront diminués des prélèvements sociaux à hauteur de 30% (flat tax). Mais si vos revenus le permettent, vous pouvez demander la dispense du prélèvement forfaitaire obligatoire non libératoire de 12,8%, habituellement acquitté au titre de l'impôt sur le revenu au moment du versement des dividendes.
Cliquez dans la lettre pour la modifier. Les zones surlignées sont à compléter. Rien n’est enregistré sur notre site.
Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 11 novembre 2026
Attestation de dispense de prélèvement forfaitaire
Je, soussigné nom, prénom,
demeurant adresse,
demande à être dispensé du prélèvement prévu au paragraphe I de l'article 117 quater du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l'article précité est inférieur à 50.000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) / 75.000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).
Fait à lieu, le date.
Je, soussigné nom, prénom,
demeurant adresse,
demande à être dispensé du prélèvement prévu au paragraphe I de l'article 117 quater du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l'article précité est inférieur à 50.000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) / 75.000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).
Fait à lieu, le date.
Signature
Signaler une erreur dans ce modèle
Mots-clés :impôt
