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Accueil Administration Lettre : Demande de dispense de prélèvement forfaitaire

Demande de dispense de prélèvement forfaitaire

Contexte

Vous êtes associé dans une société qui a prévu de verser des dividendes. Ceux-ci seront diminués des prélèvements sociaux à hauteur de 30% (flat tax). Mais si vos revenus le permettent, vous pouvez demander la dispense du prélèvement forfaitaire obligatoire non libératoire de 12,8%, habituellement acquitté au titre de l'impôt sur le revenu au moment du versement des dividendes.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville
Destinataire
Adresse
CP - Ville

Attestation de dispense de prélèvement forfaitaire

Je, soussigné [nom, prénom],

demeurant [adresse],

demande à être dispensé du prélèvement prévu au paragraphe I de l'article 117 quater du CGI et atteste sur l'honneur que le revenu fiscal de référence de mon foyer fiscal figurant sur mon avis d'imposition établi au titre des revenus de l'avant-dernière année précédant le paiement des revenus distribués mentionnés au I de l'article précité est inférieur à 50.000 € (pour les contribuables célibataires, divorcés ou veufs) / 75.000 € (pour les contribuables soumis à imposition commune).

Fait à [lieu], le [date].

votre signature

Bon à savoir

  • Cette attestation sur l'honneur est à envoyer à l'établissement payeur avant le 30 novembre de l'année précédant celle du paiement des dividendes.
  • Vous pouvez être dispensé du prélèvement forfaitaire de 12,8 % si votre revenu fiscal de référence de l’avant-dernière année est inférieur à 50.000 € (si vous vivez seul) ou 75.000 € (si vous vivez en couple marié ou Pacsé).

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