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Accueil > Administration > Attestation de déplacement dérogatoire

Attestation de déplacement dérogatoire

Contexte

Vous êtes confiné à domicile pour des raisons officielles, par exemple lors de la crise sanitaire due au Coronavirus. Il vous est néanmoins possible de sortir parfois de chez vous, pour des raisons précises, attestation à l'appui. En voici un modèle à personnaliser.

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.

Je soussigné(e) M/Mme [Nom, Prénom],
né(e) le [date de naissance], à [lieu de naissance]
et demeurant [adresse]

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :

[] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un
établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne
pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.

[] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité
professionnelle, des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.

[] Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés, et achat de médicaments.

[] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires, ou la garde d’enfants.

[] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.

[] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.

[] Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public.

[] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

[] Déplacement pour chercher les enfants à l’école et à l’occasion de leurs activités périscolaires.

Fait à [lieu], le [date] à [heure de début de sortie]

votre signature

Bon à savoir

  • En cas de confinement ordonné par les autorités, seuls certains déplacements sont permis : pour faire ses courses, pour une urgence médicale, pour motif familial sérieux (garde des enfants, soin à une personne vulnérable), pour aller travailler (si le télétravail est impossible) ou encore pour faire un peu d'exercice ou promener son chien.
  • Parmi les courses autorisées, citons les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.
  • Les travailleurs salariés n'ont pas besoin de cette attestation, lorsqu’ils disposent d’un justificatif permanent établi par leur employeur.
  • Cette attestation Covid peut être reproduite à la main, sur papier libre, et doit être remplie à chaque sortie de son domicile. N'oubliez pas de garder également sur vous une pièce d'identité en cas de contrôle.

A lire ailleurs

Le modèle de lettre "Attestation de déplacement dérogatoire" est gratuit sur Lettres-Utiles ! Utilisez gratuitement ce modèle de lettre pour votre courrier. Vous pouvez aussi personnaliser et imprimer le modèle "Attestation de déplacement dérogatoire".