Je, soussigné <...nom, prénoms et domicile...>,
propriétaire de X parts sociales de la société <...dénomination sociale...>, société à responsabilité limitée au capital de X euros, dont le siège social est à <...lieu...>,

Donne pouvoir par les présentes à M. <...nom, prénoms et domicile...>, associé de la Société / conjoint / autre,
à l'effet de me représenter à l'assemblée générale ordinaire / extraordinaire de ladite société qui doit avoir lieu le <...date...> à <...lieu...>, où il sera délibéré sur l'ordre du jour suivant :

<...ordre du jour figurant sur la convocation...>,

Et à celles réunies ultérieurement sur le même ordre du jour dans le cas où cette assemblée ne pourrait délibérer à la majorité requise;
prendre part à toutes délibérations, émettre tous votes ou s'abstenir sur les questions à l'ordre du jour et celles éventuellement soulevées par des incidents de séance, signer tous procès-verbaux et pièces, et généralement faire le nécessaire.

Fait à <...lieu...> le <...date...>.

(faire précéder la signature de la mention "bon pour pouvoir")

votre signature