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Vous allez confier vos enfants à leurs grands-parents pendant un certain temps. Vous souhaitez qu'ils puissent prendre toute mesure nécessaire au bien-être des enfants, notamment en cas d'accident, de maladie ou autre. Vous allez pour cela leur signer un pouvoir.
Par la présente, nous soussignés [votre nom et prénom] et [nom et prénom du conjoint],
parents / père / mère de [nom et prénom des enfant(s)], nés(es) le [date(s) de naissance],
autorisons(autorise) ses (leurs) grands-parents, M. [nom du grand-père] et Mme [nom de la grand-mère], domiciliés au [adresse des grands-parents],
à prendre toutes les décisions médicales nécessaires à la santé de notre(nos) garçon/fille/enfants en cas d’urgence.
Cette autorisation prend effet du [date de début de la garde] au [date de fin de la garde], période durant laquelle il(s)/elle(s) sera(seront) sous leur garde.
La présente autorisation est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.
Fait à [lieu] le [date].
