Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Recommandé avec AR

Ref : N° de la police d'assurance

Madame, Monsieur,

Le <...date...>, j'ai soucrit auprès de votre compagnie un contrat d'assurance au numéro indiqué ci-dessus.

Je souhaite aujourd'hui modifier ce contrat afin d'être couvert contre <...extension souhaitée...>.

Merci de bien vouloir me confirmer cette extension par retour de courrier.

Avec mes remerciements, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l'expression de mes sentiments distingués.

votre signature