Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Bureau d'aide judiciaire
Tribunal de Grande Instance
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

Je, soussigné(e) <...nom, prénom...>, domicilié(e) <...adresse...>, ai l'honneur de solliciter de votre bienveillance l'octroi d'une aide juridictionnelle.

Je pense en effet y avoir droit, compte tenu de mes faibles ressources financières et de ma situation familiale actuelle : je suis divorcé(e) avec enfant à charge / je suis chômeur / j'ai à charge un enfant malade...

J'ai comme litige <...nature du litige...>, pour lequel j'ai demandé l'assistance d'un avocat, Maître X.

Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

votre signature