Demande d'autorisation à la CPAM pour partir en vacances

Le contexte de cette lettre

Vous êtes en arrêt de travail et vous voulez pendant votre rétablissement vous établir dans un autre département que celui de votre résidence principale (vous rendre dans une résidence secondaire, chez un membre de votre famille, chez un ami...). Vous devez obligatoirement demander à votre CPAM son accord, au moins 15 jours avant le départ.

Ce qu'il faut savoir pour rédiger ce modèle

Si l'adresse où vous voulez vous établir est située dans le même département que votre domicile principal, vous n'avez pas besoin d'obtenir d'accord préalable. Il vous suffit en effet d'en informer la CPAM et votre employeur en utilisant par exemple les volets 1 et 3 de l'arrêt de travail qui vous a été remis par votre médecin.
Si les sorties en journée ne vous sont pas autorisées, ou partiellement seulement, vous devrez respecter les contraintes qui vous ont été fixées quel que soit l'endroit où vous vous serez vous établi(e).
N'écrivez nulle part que vous voulez "partir en vacances" dès lors que vous êtes en arrêt de travail. En effet, pour partir en vacances, il faut être en bonne santé et surtout poser des journées de congés qui sont à la charge de votre employeur, et non à celle de la CPAM.

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Nom, Prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A [...], le [...]

Mes informations :
N° d'assuré social : XXXXXXXXX
Nationalité : [Préciser]
Téléphone mobile : XX XX XX XX XX
téléphone fixe : YY YY YY YY YY

Objet : Demande de sortie du département en arrêt de travail

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur par la présente de vous demander votre accord pour m'établir en dehors du département durant la période de mon arrêt maladie qui a été prescrit du XX/XX/XX au YY/YY/YY.

Mon déplacement est projeté du [date de départ] au [date de retour].

Mon adresse de séjour deviendrait alors la suivante :
- [Adresse complète]
- [Téléphone fixe] (le cas échéant)

Le(s) motif(s) justifiant cette demande de déplacement pour convenance personnelle / ordonné par mon médecin pour motif thérapeutique, tiennent au fait que :
- je serai logé dans ma famille / chez un ami pour me faire aider dans toutes les tâches matérielles, ce qui est nécessaire compte tenu de mon état de santé / ce qui me permettra de mieux me reposer et de me rétablir plus facilement.
- je vivrai dans un cadre plus calme et/ou une atmosphère plus saine et/ou dans des conditions plus confortables (espace, jardin...) et/ou plus fonctionnelles (espace, chambre au rez-de-chaussée...), ce qui sera favorable à mon rétablissement.
- je pourrai suivre un traitement / une cure de [préciser] au sein d'un établissement de [préciser]

Vous trouverez ci-joint, à l'appui de cette demande :
- la copie de ma carte nationale d'identité / de mon permis de séjour (en cas de nationalité étrangère ou de double nationalité),
- le certificat médical de mon médecin-traitant autorisant mon départ (obligatoire si vous êtes arrêté suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle),
- copie du certificat médical / de l'ordonnance justifiant le caractère thérapeutique du déplacement (le cas échéant).

Je reste bien-sûr à votre disposition pour toute question ou demande de justificatif complémentaire.

Vous remerciant pour votre attention, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

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