Autorisation de sortie départementale à la CPAM
Vous êtes actuellement en arrêt maladie et vous désirez quitter votre département pour convenance personnelle. Vous allez en demander l’autorisation à votre CPAM par courrier simple ou par e-mail depuis votre espace sur ameli.fr.
Cliquez dans la lettre pour la modifier. Les zones surlignées sont à compléter. Rien n’est enregistré sur notre site.
Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 21 octobre 2026
Madame, Monsieur,
Je suis en arrêt maladie depuis le date et jusqu’au date.
Je viens, par la présente, vous demander l’autorisation de quitter le département du date au date en raison de précisez le motif de votre demande.
Vous trouverez ci-dessous l’adresse de mon lieu de séjour :
Adresse
En espérant que vous voudrez bien accéder à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Je suis en arrêt maladie depuis le date et jusqu’au date.
Je viens, par la présente, vous demander l’autorisation de quitter le département du date au date en raison de précisez le motif de votre demande.
Vous trouverez ci-dessous l’adresse de mon lieu de séjour :
Adresse
En espérant que vous voudrez bien accéder à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Signature
