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Autorisation de sortie départementale à la CPAM

Contexte

Vous êtes actuellement en arrêt maladie et vous désirez quitter votre département pour convenance personnelle. Vous allez en demander l’autorisation à votre CPAM par courrier simple ou par e-mail depuis votre espace sur ameli.fr.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

Je suis en arrêt maladie depuis le [date] et jusqu’au [date].

Je viens, par la présente, vous demander l’autorisation de quitter le département du [date] au [date] en raison de [précisez le motif de votre demande].

Vous trouverez ci-dessous l’adresse de mon lieu de séjour :
[Adresse]

En espérant que vous voudrez bien accéder à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

votre signature

Bon à savoir

Le séjour hors du département de résidence doit être demandé à votre CPAM au moins 15 jours à l’avance. Vous devez attendre l’autorisation du Médecin conseil de votre caisse avant de partir. Même en cas d’accord, vous devez respecter les horaires de sorties indiqués sur votre arrêt maladie.
N’oubliez pas d’indiquer votre numéro de sécurité sociale, vos noms et prénoms, vos dates de départ et de retour ainsi que l’adresse exacte de votre lieu de séjour.
Si vous quittez votre département de résidence sans accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie, vous vous exposez à la réduction du montant de vos indemnités journalières, voire à la suspension de leur versement.

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