Autorisation de sortie départementale à la CPAM
Le contexte de cette lettre
Vous êtes actuellement en arrêt maladie et vous désirez quitter votre département pour convenance personnelle. Vous allez en demander l’autorisation à votre CPAM par courrier simple ou par e-mail depuis votre espace sur ameli.fr.
Ce qu'il faut savoir pour rédiger ce modèle
- Le séjour hors du département de résidence doit être demandé à votre CPAM au moins 15 jours à l’avance. Vous devez attendre l’autorisation du Médecin conseil de votre caisse avant de partir. Même en cas d’accord, vous devez respecter les horaires de sorties indiqués sur votre arrêt maladie.
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N’oubliez pas d’indiquer votre numéro de sécurité sociale, vos noms et prénoms, vos dates de départ et de retour ainsi que l’adresse exacte de votre lieu de séjour.
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Si vous quittez votre département de résidence sans accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie, vous vous exposez à la réduction du montant de vos indemnités journalières, voire à la suspension de leur versement.
Notre modèle de lettre à personnaliser
Nom, Prénom
Adresse
CP - Ville
Destinataire
Adresse
CP - Ville
A [...], le [...]
Madame, Monsieur,
Je suis en arrêt maladie depuis le [date] et jusqu’au [date].
Je viens, par la présente, vous demander l’autorisation de quitter le département du [date] au [date] en raison de [précisez le motif de votre demande].
Vous trouverez ci-dessous l’adresse de mon lieu de séjour :
[Adresse]
En espérant que vous voudrez bien accéder à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.
Votre signatureLe modèle de lettre "Autorisation de sortie départementale à la CPAM" est gratuit sur Lettres-Utiles ! Utilisez gratuitement ce modèle de lettre pour votre courrier. Vous pouvez aussi personnaliser et imprimer le modèle "Autorisation de sortie départementale à la CPAM".
