Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Monsieur le Procureur de la République du Tribunal de Grande Instance de ...
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Monsieur le Procureur de la République,

Je me permets d'attirer votre attention sur les faits suivants :
<...relatez les faits dont vous êtes victime...>.

En conséquence, je porte plainte contre <...> pour <...nature de l'infraction...>.

Vous trouverez ci-joint copies des éléments de preuve en ma possession (contrat, emballage...).

Je vous prie de recevoir, Monsieur le Procureur, l'assurance de mes salutations distinguées.

votre signature