Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Monsieur le juge,

Je soussigné(e) <...nom, prénoms, adresse...>, ai l’honneur de vous présenter une demande de pension alimentaire à l’encontre de M/Mme <...nom, prénoms, adresse...> afin de contribuer à l’éducation et à l’entretien de notre enfant <...nom, prénoms...>, né(e) le <...date...> à <...lieu de naissance...>.

A plusieurs reprises, j’ai essayé de trouver un terrain d’entente avec le père / la mère de notre enfant, mais ces tentatives ont été vaines. Je me vois donc contraint(e) aujourd'hui de m’adresser à vous pour vous demander de bien vouloir procéder à la fixation d'une pension alimentaire d'un montant de X euros mensuel indexé.

Vous trouverez ci-joints les justificatifs de ma demande. Je reste bien entendu à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Avec mes remerciements, je vous prie de croire, Monsieur le juge, en l'expression de mes respectueuses salutations.

votre signature