Attestation de paiement d'une pension alimentaire

Le contexte de cette lettre

Un organisme vous réclame une attestation sur l’honneur pour justifier du paiement d’une pension alimentaire. Vous allez lui adresser ce document.

Ce qu'il faut savoir pour rédiger ce modèle

Joignez une copie de votre pièce d’identité et une copie du jugement fixant le montant de la pension alimentaire.
Cette attestation sur l’honneur peut, notamment, être demandée par la CAF pour le calcul et le versement d’une prestation sociale. Le montant de la pension versée est alors déduit des ressources.
Cette déclaration étant faite sur l’honneur, le déclarant encourt des sanctions pénales pour toute déclaration mensongère.

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Nom, Prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A [...], le [...]

ATTESTATION SUR L’HONNEUR

Je, soussigné(e), Madame/Monsieur, [Nom, prénom], demeurant au [adresse], à [ville], atteste sur l'honneur verser à Madame/Monsieur, [Nom, prénom], mon ex-conjoint(e)/mon fils/ma fille, une pension alimentaire d'un montant de X euros (indiquez en chiffres et en lettres), depuis le [date], conformément au jugement de divorce prononcé le [date] par le tribunal de grande instance de [ville].

Pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à [ville], le [date].

Votre signature

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