Demande de dispersion de cendres au cimetière
Suite à une crémation, vous souhaitez disperser les cendres du défunt dans un cimetière. En vertu de l’article R.2213-39 du CGCT, vous devez en faire la demande au maire de la commune où se déroule l’opération.
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Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 27 octobre 2026
Madame / Monsieur Le Maire,
Je soussigné(e) nom, prénom, domicilié(e) indiquez votre adresse, qualifié(e) et mandaté(e) pour pourvoir à l’organisation des obsèques, vous demande par la présente, l’autorisation de disperser les cendres de mon / ma lien de parenté, nom, prénom du défunt décédé(e) le date du décès à lieu du décès et incinéré le date de la crémation à lieu de la crémation.
Madame / Monsieur nom du défunt n’ayant pas fait part de ses dernières volontés, je souhaiterais disperser ses cendres au Jardin du Souvenir du cimetière de indiquez la commune.
OU
Selon ses dernières volontés, Madame / Monsieur indiquez le nom du défunt a souhaité que ses cendres soit dispersées dans le Jardin du Souvenir du cimetière de indiquez la commune.
La dispersion doit avoir lieu le indiquez la date, à indiquez l’heure.
Je déclare sur l’honneur qu’il n’existe pas d’autres personnes au même degré que moi, ou que s’il en existe, elles ne sont pas opposées à la présente demande dont j’assume la pleine responsabilité et je m’engage à garantir la commune de indiquez la ville contre toutes réclamations qui pourraient survenir à l’occasion de cette dispersion.
En espérant que vous accéderez à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame / Monsieur le Maire, l’assurance de mes salutations distinguées.
Je soussigné(e) nom, prénom, domicilié(e) indiquez votre adresse, qualifié(e) et mandaté(e) pour pourvoir à l’organisation des obsèques, vous demande par la présente, l’autorisation de disperser les cendres de mon / ma lien de parenté, nom, prénom du défunt décédé(e) le date du décès à lieu du décès et incinéré le date de la crémation à lieu de la crémation.
Madame / Monsieur nom du défunt n’ayant pas fait part de ses dernières volontés, je souhaiterais disperser ses cendres au Jardin du Souvenir du cimetière de indiquez la commune.
OU
Selon ses dernières volontés, Madame / Monsieur indiquez le nom du défunt a souhaité que ses cendres soit dispersées dans le Jardin du Souvenir du cimetière de indiquez la commune.
La dispersion doit avoir lieu le indiquez la date, à indiquez l’heure.
Je déclare sur l’honneur qu’il n’existe pas d’autres personnes au même degré que moi, ou que s’il en existe, elles ne sont pas opposées à la présente demande dont j’assume la pleine responsabilité et je m’engage à garantir la commune de indiquez la ville contre toutes réclamations qui pourraient survenir à l’occasion de cette dispersion.
En espérant que vous accéderez à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame / Monsieur le Maire, l’assurance de mes salutations distinguées.
Signature
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