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Accueil Administration Lettre : Déclaration attestant de liens familiaux pour un congé de proche aidant

Déclaration attestant de liens familiaux pour un congé de proche aidant

Contexte

Vous êtes proche aidant, c’est-à-dire que vous portez assistance à une personne dépendante de votre famille, ou d’une personne avec laquelle vous avez des liens de proximité forts et avérés. Afin de faire reconnaître votre statut et demander un congé auprès de votre employeur, vous devez rédiger une attestation sur l’honneur certifiant votre lien de parenté.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville
Destinataire
Adresse
CP - Ville

A [lieu], le [date]

Déclaration sur l’honneur

Je, soussigné [votre nom et vos prénoms]

Né(e) le [votre date de naissance] à [commune de naissance]

Demeurant [adresse]

Atteste sur l’honneur que j’ai le lien de parenté suivant : [indiquer le lien] avec :

Monsieur / Madame [nom et prénoms de la personne aidée],

Né(e) le [date de naissance] à [commune de naissance]

Demeurant [adresse]


Par ailleurs, j'atteste sur l'honneur tenir auprès de cette personne le rôle non rémunéré de proche aidant.


Fait à [lieu], le [date], en X exemplaire(s)

Pour servir et valoir ce que de droit.

votre signature

Bon à savoir

  • Une attestation sur l’honneur peut être manuscrite ou tapée à l’ordinateur. Mais elle doit obligatoirement être signée à la main.
  • Selon l'article R. 245-7 du code de l'action sociale et des familles peut être considéré comme un aidant familial : le conjoint, le concubin, la personne avec laquelle la personne aidée a conclu un pacte civil de solidarité. Également l'ascendant, le descendant ou le collatéral jusqu'au quatrième degré du bénéficiaire. Ou encore, l'ascendant, le descendant ou le collatéral jusqu'au quatrième degré de l'autre membre du couple qui apporte l'aide humaine au bénéficiaire. C’est une personne qui n’est pas salariée pour cette aide.
  • Joignez à votre attestation les pièces justifiant votre lien avec le bénéficiaire si possible : copie de pièce d’identité, livret de famille...

A lire ailleurs

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