Déclaration attestant de liens familiaux pour un congé de proche aidant
Vous êtes proche aidant, c’est-à-dire que vous portez assistance à une personne dépendante de votre famille, ou d’une personne avec laquelle vous avez des liens de proximité forts et avérés. Afin de faire reconnaître votre statut et demander un congé auprès de votre employeur, vous devez rédiger une attestation sur l’honneur certifiant votre lien de parenté.
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Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 30 octobre 2026
Déclaration sur l’honneur
Je, soussigné votre nom et vos prénoms
Né(e) le votre date de naissance à commune de naissance
Demeurant adresse
Atteste sur l’honneur que j’ai le lien de parenté suivant : indiquer le lien avec :
Monsieur / Madame nom et prénoms de la personne aidée,
Né(e) le date de naissance à commune de naissance
Demeurant adresse
Par ailleurs, j'atteste sur l'honneur tenir auprès de cette personne le rôle non rémunéré de proche aidant.
Fait à lieu, le date, en X exemplaire(s)
Pour servir et valoir ce que de droit.
Je, soussigné votre nom et vos prénoms
Né(e) le votre date de naissance à commune de naissance
Demeurant adresse
Atteste sur l’honneur que j’ai le lien de parenté suivant : indiquer le lien avec :
Monsieur / Madame nom et prénoms de la personne aidée,
Né(e) le date de naissance à commune de naissance
Demeurant adresse
Par ailleurs, j'atteste sur l'honneur tenir auprès de cette personne le rôle non rémunéré de proche aidant.
Fait à lieu, le date, en X exemplaire(s)
Pour servir et valoir ce que de droit.
Signature
