Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Recommandé avec AR

Ref : N° de la police d'assurance

Madame, Monsieur,

Par la présente, je vous informe que je souhaite résilier le contrat d'assurance scolaire cité en référence, concernant mon enfant <... nom, prénom...>, à sa date d'échéance.

Ce contrat prendra donc fin le <...date d'échéance prévue...>.

Avec mes remerciements, je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

votre signature