Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

Le <...date...> dernier, j'ai envoyé par le biais de vos services une lettre simple adressée à <...destinataire...>. Ce courrier ne lui a été distribué que le <...date...>, ce que je considère comme un retard exagéré.

Or ce courrier contenait le règlement d'une facture / l'inscription à un examen / la réservation d'un séjour de vacances... Par conséquent, <...préjudice subi...>.

J'estime donc avoir subi un grave préjudice et je vous demande de bien vouloir réparer ce manquement à vos obligations par le paiement d'une indemnité que j'évalue à X euro.

Ci-joint les justificatifs prouvant que ma requête est fondée.

Dans le cas d'une réponse négative de votre part ou d'une absence de réponse dans deux mois, je saisirai le Médiateur de la Poste. Je n'hésiterai pas non plus à saisir le tribunal compétent pour faire valoir mes droits.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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