Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Monsieur le Président,
Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés
8, rue Vivienne
CS 30223
75083 Paris cedex 02

A <...>, le <...>

Monsieur le Président,

Par la présente, je souhaite attirer votre attention sur les faits suivants qui concernent l'organisme <...nom...>.

<...nature du problème et démarches entreprises auprès de l'organisme mis en cause...>

J'espère que vous voudrez bien intervenir pour faire respecter la loi et protéger ainsi mes données personnelles.

Vous trouverez ci-joint copies de mes échanges de courriers avec cet organisme, ainsi que la photocopie de ma pièce d'identité.

Avec mes remerciements, je vous prie d’agréer, Monsieur le Président, l’expression de mes salutations distinguées.

votre signature