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Autorisation de sortie départementale à la CPAM

Le contexte

Vous êtes actuellement en arrêt maladie et vous désirez quitter votre département pour convenance personnelle. Vous allez en demander l’autorisation à votre CPAM par courrier simple ou par e-mail depuis votre espace sur ameli.fr.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

Je suis en arrêt maladie depuis le [date] et jusqu’au [date].

Je viens, par la présente, vous demander l’autorisation de quitter le département du [date] au [date] en raison de [précisez le motif de votre demande].

Vous trouverez ci-dessous l’adresse de mon lieu de séjour :
[Adresse]

En espérant que vous voudrez bien accéder à ma demande, je vous prie d’agréer, Madame, Monsieur, mes salutations distinguées.

votre signature

Bon à savoir

> Le séjour hors du département de résidence doit être demandé à votre CPAM au moins 15 jours à l’avance. Vous devez attendre l’autorisation du Médecin conseil de votre caisse avant de partir. Même en cas d’accord, vous devez respecter les horaires de sorties indiqués sur votre arrêt maladie.
> N’oubliez pas d’indiquer votre numéro de sécurité sociale, vos noms et prénoms, vos dates de départ et de retour ainsi que l’adresse exacte de votre lieu de séjour.
> Si vous quittez votre département de résidence sans accord préalable de votre caisse d'Assurance Maladie, vous vous exposez à la réduction du montant de vos indemnités journalières, voire à la suspension de leur versement.

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