Prêt de clé pour accéder à un domicile
Vous êtes temporairement (ou de façon permanente) alité(e) ou à mobilité réduite et vous souhaitez confier vos clés à un professionnel de santé pour entrer dans votre domicile. Vous allez lui remettre une attestation, à signer à la remise des clés.
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Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 14 octobre 2026
Attestation
Je, soussigné(e) Nom, prénom, né(e) le date à lieu, demeurant au adresse, atteste sur l’honneur donner l’autorisation à M/Mme Nom, prénom, en sa qualité de titre à adresse, de pénétrer dans mon domicile le(s) jours ou date, entre heure et heure, pour effectuer motif.
A cet effet, je lui remets, ce jour, un double des clés de ma maison / mon appartement. Ces clés lui sont remises pour le seul usage précisé ci-dessus. Elles devront rester en sa possession et ne pas être confiées à une tierce personne sans demande préalable de mon autorisation ou (éventuellement) de celle de M./Mme Nom, prénom, adresse, n° de téléphone.
M./Mme Nom, prénom s’engage à ne pas faire de doubles de ces clés. Les clés devront être rendues, au plus tard, dans les X jours suivant la demande de restitution.
Fait à lieu, le date, pour faire valoir ce que de droit.
Je, soussigné(e) Nom, prénom, né(e) le date à lieu, demeurant au adresse, atteste sur l’honneur donner l’autorisation à M/Mme Nom, prénom, en sa qualité de titre à adresse, de pénétrer dans mon domicile le(s) jours ou date, entre heure et heure, pour effectuer motif.
A cet effet, je lui remets, ce jour, un double des clés de ma maison / mon appartement. Ces clés lui sont remises pour le seul usage précisé ci-dessus. Elles devront rester en sa possession et ne pas être confiées à une tierce personne sans demande préalable de mon autorisation ou (éventuellement) de celle de M./Mme Nom, prénom, adresse, n° de téléphone.
M./Mme Nom, prénom s’engage à ne pas faire de doubles de ces clés. Les clés devront être rendues, au plus tard, dans les X jours suivant la demande de restitution.
Fait à lieu, le date, pour faire valoir ce que de droit.
Signature
