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Vous êtes temporairement (ou de façon permanente) alité(e) ou à mobilité réduite et vous souhaitez confier vos clés à un professionnel de santé pour entrer dans votre domicile. Vous allez lui remettre une attestation, à signer à la remise des clés.
Attestation
Je, soussigné(e) [Nom, prénom], né(e) le [date] à [lieu], demeurant au [adresse], atteste sur l’honneur donner l’autorisation à M/Mme [Nom, prénom], en sa qualité de [titre] à [adresse], de pénétrer dans mon domicile le(s) [jours ou date], entre [heure] et [heure], pour effectuer [motif].
A cet effet, je lui remets, ce jour, un double des clés de ma maison / mon appartement. Ces clés lui sont remises pour le seul usage précisé ci-dessus. Elles devront rester en sa possession et ne pas être confiées à une tierce personne sans demande préalable de mon autorisation ou (éventuellement) de celle de M./Mme [Nom, prénom], [adresse], [n° de téléphone].
M./Mme [Nom, prénom] s’engage à ne pas faire de doubles de ces clés. Les clés devront être rendues, au plus tard, dans les X jours suivant la demande de restitution.
Fait à [lieu], le [date], pour faire valoir ce que de droit.
