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La Caisse Primaire d’Assurance Maladie rembourse généralement les dépenses de santé à hauteur de 60 à 70 % du tarif conventionné. La mutuelle santé (ou complémentaire santé) est un contrat d’assurance qui intervient en complément de la sécurité sociale pour diminuer votre reste à charge. Comme tout le monde est un jour ou l’autre susceptible d’avoir des problèmes de santé, souscrire un contrat de complémentaire santé est très important pour plusieurs raisons. Le paysage légal concernant les mutuelles ayant évolué ces dernières années, il est nécessaire de faire le point.
Depuis le 1er janvier 2016, la loi ANI contraint les entreprises du privé à proposer une mutuelle collective à leurs salariés n’en possédant pas. Étant donné qu’il est possible de résilier sa mutuelle avec la loi Hamon, même ceux qui en possédaient déjà ont pu préférer celle proposée par leur employeur. Celui-ci participe aux frais de cotisation et est tenu de proposer à ses employés un panier de soins minimal.
Ceci concerne le secteur privé, mais certaines catégories sont encore exclues du dispositif. Il s’agit entre autres :
Ceux-là doivent entreprendre une démarche volontaire.
Depuis janvier 2021, la réforme 100 % Santé de la Sécurité Sociale est totalement opérationnelle. Celle-ci encadre les tarifs pratiqués par certains professionnels de santé, pour permettre à tous de bénéficier de remboursements intégraux sur les équipements dentaires, optiques et auditifs.
Pour en bénéficier, il faut avoir souscrit un "Contrat santé responsable et solidaire". Son tarif ne dépend ni de l’état de santé ni de l’âge du contractant. Elle a une particularité, comme l’indique son intitulé et contraint à respecter certains engagements :
La souscription à une complémentaire santé responsable et solidaire permet de prendre en charge les éléments suivants :
Le ticket modérateur
C’est la différence entre la base de remboursement et le montant versé par la Sécurité Sociale, déduction faite de la participation forfaitaire ou d’une franchise (sauf pour les cures thermales, les médicaments à l’efficacité classée faible ou modérée et l’homéopathie).
Le forfait journalier hospitalier
Ainsi que la participation forfaitaire actes lourds, qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
Les équipements optiques, dentaires et auditifs
Tous les équipements appartenant à la liste réglementée 100 % Santé sont pris en charge. En respectant les règles légales de renouvellement : tous les 2 ans pour l’optique et tous les 4 ans pour l’auditif.
Si vous optez pour une mutuelle qui ne rentre pas dans la catégorie "solidaire et responsable", sachez qu'elle n’ouvrira pas droit au panier 100 % Santé. L’assujettissement à la taxe spéciale sur les conventions d’assurances (TSCA) est de 14 %, au lieu de 7 % pour les mutuelles solidaires. Elle est plus coûteuse puisqu’elle permet de moduler vos garanties et leur niveau de remboursement. Voici ses principaux avantages :
Le règlement des contributions forfaitaires et franchises médicales
Prise en charge du prélèvement obligatoire de l’Assurance maladie sur le remboursement des frais médicaux.
Les majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins
Si vous souhaitez vous rendre chez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant par exemple, vos remboursements seront minorés par l’assurance maladie, ce qui augmentera votre reste à charge. La mutuelle remboursera la différence.
Les dépassements d’honoraires
Lorsqu’un médecin n’est pas conventionné, ses honoraires peuvent dépasser le tarif de l’assurance maladie. La mutuelle vous rembourse alors la différence selon un certain taux.
Toutes les dépenses de santé
Notamment celles non prises en charge par la mutuelle solidaire et responsable, comme certains médicaments ; l’homéopathie et les médecines douces (ostéopathie, acupuncture...) ; la possibilité d’assistance lors d’accident ou hospitalisation (aide-ménagère, garde d’enfants…).
Une meilleure couverture dentaire, optique et auditive
Si vous avez des besoins spécifiques en termes de soins ou équipements, vous pouvez souscrire des options pour avoir un niveau de remboursement par votre mutuelle dépassant largement celui proposé par les mutuelles solidaires et responsables.
La prise en charge du thermalisme
Les cures thermales sont extrêmement coûteuses. Nombreuses sont les complémentaires ou sur-complémentaires santé qui proposent une très bonne couverture, ce qui permet de profiter des bienfaits du thermalisme, même avec un faible budget.
Ainsi, selon votre âge et votre état de santé, vous pouvez souscrire un contrat de complémentaire santé minimaliste, afin de vous garantir contre les imprévus. Rien ne vous empêche de faire évoluer votre mutuelle avec le temps. Néanmoins, il convient de penser également à votre famille, notamment si vous avez des enfants.
