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Délégation de pouvoir pour une assemblée

Le contexte

Vous êtes convoqué à une assemblée générale (société, association...) durant laquelle votre vote sera demandé, mais vous ne pouvez vous y rendre. Comme vous souhaitez que votre voix soit entendue, vous allez donner procuration à une tierce personne pour voter en votre nom.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) Monsieur/Madame [nom, prénom], agissant en qualité de [fonction] de la société [nom], SARL au capital de X euros, immatriculée à [ville] sous le numéro [numéro RCS], et dont le siège social est situé [adresse],

donne, par ce document, pouvoir à :

Monsieur/Madame [nom,prénom], [qualité], domicilié(e) [adresse] pour l’Assemblée générale ordinaire de ladite société, qui se tiendra le [date].

Monsieur/Madame [nom] prendra part, en mon nom, aux délibérations et aux votes des résolutions prévues à l’ordre du jour.

Pour faire valoir ce que de droit.

Fait à [ville], le [date].

votre signature

Bon à savoir

> Une délégation de pouvoir ne peut être que temporaire.
> Vous pouvez vous faire représenter par votre conjoint, un autre associé ou une tierce personne si les statuts le prévoient.

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