Déclarer un accident du travail à la CSS

Vous avez été victime d'un accident sur votre lieu de travail (ou sur le trajet). Votre employeur doit le déclarer dans les 48 heures à la caisse de Sécurité sociale. S'il ne l'a pas fait, vous avez 2 ans à compter du jour de l'accident pour effectuer vous-même cette déclaration.

Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

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Madame, Monsieur,

Le <...date...>, j'ai été victime d'un accident du travail dans les circonstances suivantes : <...détails de l'accident...>

Quelques personnes ont été témoins de cet accident. Il s'agit de <...noms et coordonnées...>.

Conformément aux dispositions du Code de la Sécurité sociale, j'ai immédiatement informé mon employeur, M. X, de cet accident. Toutefois, celui-ci n'a pas effectué la déclaration à la CPAM dans le délai légal pour la raison suivante : <...motifs...>.

Par la présente, je tiens à contester cet argument. En effet, <...vos raisons...>.

Je suis par ailleurs en arrêt de travail depuis le <...date...> et ce, jusqu'au <...date...>. Vous trouverez ci-joint les justificatifs.

Par conséquent, je vous demande de bien vouloir considérer cette lettre comme une déclaration d'accident du travail, afin de procéder à mon indemnisation.

Je reste à votre disposition pour toute information complémentaire nécessaire à l'instruction de ce dossier.

Dans l'attente de votre réponse, je vous prie de bien vouloir agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

votre signature

N'oubliez pas de joindre tous les justificatifs permettant de faciliter l'instruction du dossier. Vous pouvez également demander en justice la réparation du préjudice causé par la faute de l'employeur.