Nom, prénom
Adresse
CP - Ville
Destinataire
Adresse
CP - Ville
A <...>, le <...>
Recommandé avec AR
Madame / Monsieur le Commissaire,
J'ai été verbalisé le <...date..> pour <...motif...>.
En effet, <...constatez l'infraction...>.
Toutefois, pour ma décharge, je voudrais préciser que <...vos explications...>.
Pour ces raisons, je sollicite votre indulgence et vous serais reconnaissant de bien vouloir annuler cette amende.
Dans l'espoir que vous serez sensible à ma demande, je vous prie de recevoir, Madame / Monsieur le Commissaire, l'assurance de mes respectueuses salutations.
votre signature