Nom, prénom
Adresse
CP - Ville

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Objet : Attestation sur l’honneur

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) M/Mme/Mlle <...prénom, nom...>, né(e) le <...date de naissance...> et demeurant <...adresse...>, atteste sur l’honneur :

<...situation ou fait que vous attestez...>

Je suis conscient que cette attestation pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration de ma part m’expose à des sanctions pénales.

Facultatif :
Je m'engage également à vous signaler tout changement intervenu dans ma situation depuis le moment où cette attestation a été établie.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

votre signature