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Votre société produit un programme pour la télévision (ou tout autre support) et à cette occasion, vous allez filmer des personnes bénévoles pour participer à l'émission. Vous allez leur faire signer cette autorisation de tournage pour éviter tout problème lors de la diffusion.
AUTORISATION DE DIFFUSION
Je soussigné [nom, prénom], né(e) le [date de naissance] et demeurant [adresse],
reconnais avoir participé ce [date complète] au tournage de l’émission intitulée provisoirement « [titre du programme] » qui sera diffusée sur [chaîne tv].
Je déclare et reconnais qu’en participant à l’émission, mon image et ma voix pourront être fixées par la société [nom du producteur] par tous procédés et sur tous supports existants ou à venir.
J’autorise [nom du producteur] ou toute société qui se substituerait à elle à diffuser ou à faire diffuser intégralement ou partiellement, ensemble ou séparément, les enregistrements qui seront fournis à cette occasion. Je déclare en outre avoir pris connaissance que je n’ai aucun droit de regard sur les images tournées.
L’autorisation ainsi donnée couvre les droits de fixation, de reproduction et de représentation nécessaires aux exploitations et aux fixations audiovisuelles et télévisuelles, ainsi que leur communication par tous modes de diffusion et multidiffusion sur tous canaux (gratuits, payants, par abonnement, cryptés ou non), par tous procédés (ondes hertziennes, câble, ligne téléphonique, autoroute de l’information, satellite, Internet, etc.).
La présente autorisation, conférée à [nom du producteur] ou à toute société qui se substituerait à elle, est concédée à titre gratuit, en multidiffusion et sans limitation de territoire, pour une durée de X années.
Fait à [ville], le [date].
