Autorisation de diffusion à la télévision
Votre société produit un programme pour la télévision (ou tout autre support) et à cette occasion, vous allez filmer des personnes bénévoles pour participer à l'émission. Vous allez leur faire signer cette autorisation de tournage pour éviter tout problème lors de la diffusion.
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Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 27 octobre 2026
AUTORISATION DE DIFFUSION
Je soussigné nom, prénom, né(e) le date de naissance et demeurant adresse,
reconnais avoir participé ce date complète au tournage de l’émission intitulée provisoirement « titre du programme » qui sera diffusée sur chaîne tv.
Je déclare et reconnais qu’en participant à l’émission, mon image et ma voix pourront être fixées par la société nom du producteur par tous procédés et sur tous supports existants ou à venir.
J’autorise nom du producteur ou toute société qui se substituerait à elle à diffuser ou à faire diffuser intégralement ou partiellement, ensemble ou séparément, les enregistrements qui seront fournis à cette occasion. Je déclare en outre avoir pris connaissance que je n’ai aucun droit de regard sur les images tournées.
L’autorisation ainsi donnée couvre les droits de fixation, de reproduction et de représentation nécessaires aux exploitations et aux fixations audiovisuelles et télévisuelles, ainsi que leur communication par tous modes de diffusion et multidiffusion sur tous canaux (gratuits, payants, par abonnement, cryptés ou non), par tous procédés (ondes hertziennes, câble, ligne téléphonique, autoroute de l’information, satellite, Internet, etc.).
La présente autorisation, conférée à nom du producteur ou à toute société qui se substituerait à elle, est concédée à titre gratuit, en multidiffusion et sans limitation de territoire, pour une durée de X années.
Fait à ville, le date.
Je soussigné nom, prénom, né(e) le date de naissance et demeurant adresse,
reconnais avoir participé ce date complète au tournage de l’émission intitulée provisoirement « titre du programme » qui sera diffusée sur chaîne tv.
Je déclare et reconnais qu’en participant à l’émission, mon image et ma voix pourront être fixées par la société nom du producteur par tous procédés et sur tous supports existants ou à venir.
J’autorise nom du producteur ou toute société qui se substituerait à elle à diffuser ou à faire diffuser intégralement ou partiellement, ensemble ou séparément, les enregistrements qui seront fournis à cette occasion. Je déclare en outre avoir pris connaissance que je n’ai aucun droit de regard sur les images tournées.
L’autorisation ainsi donnée couvre les droits de fixation, de reproduction et de représentation nécessaires aux exploitations et aux fixations audiovisuelles et télévisuelles, ainsi que leur communication par tous modes de diffusion et multidiffusion sur tous canaux (gratuits, payants, par abonnement, cryptés ou non), par tous procédés (ondes hertziennes, câble, ligne téléphonique, autoroute de l’information, satellite, Internet, etc.).
La présente autorisation, conférée à nom du producteur ou à toute société qui se substituerait à elle, est concédée à titre gratuit, en multidiffusion et sans limitation de territoire, pour une durée de X années.
Fait à ville, le date.
Signature
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Mots-clés :autorisation