Attestation de déplacement dérogatoire
Vous êtes confiné à domicile pour des raisons officielles, par exemple lors de la crise sanitaire due au Coronavirus. Il vous est néanmoins possible de sortir parfois de chez vous, pour des raisons précises, attestation à l'appui. En voici un modèle à personnaliser.
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Prénom Nom
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Destinataire
Adresse
Code postal, Ville
Adresse
Code postal, Ville
Ville, le 11 novembre 2026
ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.
Je soussigné(e) M/Mme Nom, Prénom,
né(e) le date de naissance, à lieu de naissance
et demeurant adresse
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :
[] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un
établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne
pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.
[] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité
professionnelle, des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.
[] Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés, et achat de médicaments.
[] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires, ou la garde d’enfants.
[] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.
[] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
[] Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public.
[] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
[] Déplacement pour chercher les enfants à l’école et à l’occasion de leurs activités périscolaires.
Fait à lieu, le date à heure de début de sortie
En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire.
Je soussigné(e) M/Mme Nom, Prénom,
né(e) le date de naissance, à lieu de naissance
et demeurant adresse
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire :
[] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou un
établissement d’enseignement ou de formation, déplacements professionnels ne
pouvant être différés, déplacements pour un concours ou un examen.
[] Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l'activité
professionnelle, des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées, le retrait de commande et les livraisons à domicile.
[] Consultations, examens et soins ne pouvant être ni assurés à distance ni différés, et achat de médicaments.
[] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires, ou la garde d’enfants.
[] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant.
[] Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
[] Convocation judiciaire ou administrative et pour se rendre dans un service public.
[] Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.
[] Déplacement pour chercher les enfants à l’école et à l’occasion de leurs activités périscolaires.
Fait à lieu, le date à heure de début de sortie
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Mots-clés :autorisation