Nom, prénom
Adresse
CP - Ville
Date de naissance

Destinataire
Adresse
CP - Ville

A <...>, le <...>

Madame, Monsieur,

J'ai obtenu un diplôme de <...nature du diplôme...> dans votre établissement le <...date...>.

Je souhaiterais recevoir ce document à l'adresse indiquée ci-dessus.

Ci-joint la somme de X euros en timbres postaux, afin de couvrir les frais d'envois, ainsi qu'une photocopie de ma carte d'identité.

Avec mes remerciements, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

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